Nočna mora avtomobilskega zavarovanja: Po razbitini se hospitalizirani pacient znova zaleti v račun za 700.000 dolarjev za operacijo hrbtenice
Večina ljudi se ne zaveda, da se avtomobilsko zavarovanje - ne zdravstveno zavarovanje - začne najprej po nesreči za kritje zdravstvenih računov. To lahko povzroči ogromne finančne mine za paciente.
Življenje Marka Gottlieba se je v trenutku spremenilo, ko je v njegov avto trčil drugi voznik, ki mu je poškodoval štiri vretenca v zgornjem delu hrbtenice in si razbil šest zob.
V mesecih po nesreči januarja 2019 je Gottlieb, 59, svetovalec za trženje v Little Ferryju v New Jerseyju, okronal zobe in zaradi izčrpavajočih bolečin v vratu poskusil z injekcijami, kiropraktiko in fizikalno terapijo. Vse zdravljenje je krilo njegovo avtomobilsko zavarovanje Geico.
Tako kot v 12 drugih zveznih državah tudi zakon New Jerseyja od voznikov zahteva, da za plačilo zdravstvenih stroškov kupijo zaščito za osebne poškodbe ali PIP. Gottlieb je imel največ: 250.000 $.
Žal je Gottliebova bolečina vztrajala.
Nič ni delovalo, je rekel. Edina druga stvar je bila operacija.
Čeprav je želel, da bi mu operacijo opravili v bližini njegovega doma, je Gottlieb dejal, da so uslužbenci klinike za obvladovanje bolečin v Bergenu, kjer je bil oskrbovan, vztrajali, da gre v regionalno bolnišnico Hudson v Secaucusu v New Jerseyju. 3. aprila 2020 je Gottlieb prestal zapleteno operacijo fuzije na herniji diskov v vratni hrbtenici. Še isti dan je odšel domov.
Bolečine so se mu nekoliko izboljšale. Potem so prišli računi.
Pacient: Gottlieb, ki je bil s svojim avtomobilskim zavarovanjem Geico pokrit za 250.000 dolarjev zdravstvenih stroškov. Ima tudi zdravstveno zavarovanje Aetna, ki je sekundarno.
zdravniška služba: Sprednja cervikalna diskektomija in fuzija - operacija vratu za zamenjavo poškodovanih diskov s kostnimi presadki ali vsadki za stabilizacijo hrbtenice.
Ponudnik storitev: Regionalna bolnišnica Hudson, samostojna, profitna ustanova v Secaucusu, New Jersey, in Bergen Pain Management v Paramusu, New Jersey.
Skupni račun: Bolnišnica in kirurg sta Gottliebu zaračunala več kot 700.000 dolarjev. Bolnišnica je za operacijo zaračunala 445.995 dolarjev, kar je zmanjšano na znesek 133.778 $ s strani Geico, ki je na koncu plačal 103 354 $. Bergen Pain Management je glavnemu kirurgu zaračunal dodatnih 264.444 $. Na podlagi pregleda je Geico to znižal na 141.548 $. Za to je plačal 52.365 dolarjev, preden je bilo Gottliebovo zdravstveno zavarovanje v okviru njegove avtomobilske police izčrpano. Potem je bilo odvisno od njegove zdravstvene zavarovalnice ali Gottlieba, da poskrbi za ostalo.
Kaj daje: Kadar so poškodbe posledica avtomobilskih nesreč, je avtomobilsko zavarovanje primarno odgovorno za pogajanja in plačilo zavarovalnega dela zdravstvenih računov. To ustvarja številne finančne mine za paciente.
Gottlieb jih je vse zadel.
Z visokimi stroški zdravljenja, ki so običajni v Združenih državah Amerike, lahko žrtve nesreč zlahka izčrpajo meje politike celo velikodušnega kritja telesnih poškodb, zaradi česar so nekateri ranljivi za velike račune.
Povezano
Ruleta avtomobilskega zavarovanja: lahko plačate več, ker ste ženska ne glede na vozniško evidenco
Čeprav je redko slišati, da se avtomobilske zavarovalnice pritožujejo, da so bolnišnici ali zdravniku plačali preveč, avtomobilske zavarovalnice običajno plačajo več za nekatere iste storitve kot zdravstvene zavarovalnice, je dejal Robert Passmore, podpredsednik pri Ameriškem združenju za zavarovanje premoženja.
Deloma je to zato, ker avtomobilske zavarovalnice na splošno nimajo široke mreže izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so se dogovorili za dogovorjene popuste od svojih zaračunanih stroškov, kot to počnejo zdravstvene zavarovalnice. Tako pacienti na koncu ostanejo iz omrežja, odvisno od katere koli kataloške cene, ki jo zaračuna ponudnik.
Gottlieb je dejal, da se je pred operacijo posvetoval z Geico in so mu povedali, da zanj nima informacij o omrežjih. Ker je v njegovem skladu PIP takrat ostalo približno 190.000 $, ni bil zaskrbljen. Dejal je, da so bila prizadevanja za oceno stroškov neuspešna.
Namesto omrežnih tarif avtomobilske zavarovalnice običajno uporabljajo druge izračune plačil. Vendar ni navedena vsaka zdravstvena koda za obračun. V teh primerih včasih plačajo vse, kar jih zaračuna ponudnik.
Za Gottlieba je bilo to veliko: stroški njegove bolnišnice in kirurga so bili, tudi po tem, ko jih je Geico znižal, približno osemkrat več, kot bi jih plačala Medicare.
Geico na splošno plačuje stopnje, ki jih določi država - ki so dramatično nižje od zaračunanih. Toda Gottliebov račun je vključeval kode za obračun, ki niso na državnem urniku. Za večino je zavarovalnica plačala točno toliko, kot je bilo zaračunano, na primer dovoljuje polno ceno 65.125 dolarjev, ki jih je kirurg zaračunal za odstranitev poškodovanega diska, in 39.195 dolarjev, ki je bolnišnica zaračunala za devet kirurških vijakov.
Do septembra – z računi, ki so še vedno na tekočem – je Gottliebovega sklada PIP zmanjkalo, potem ko je bilo preostalih 52.365 dolarjev plačanih družbi Bergen Pain Management, manj kot 141.548 dolarjev, ki jih je Geico priporočil kot povračilo za kirurga.
Zavarovanje plača račune, ko so predloženi, kar pogosto ni v vrstnem redu, v katerem je bilo zdravljenje opravljeno.
Zdi se, da je Bergen Pain Management še vedno upravičen do 89.183 dolarjev zaračunavanja vašega postopka, je septembra zapisal Geico v Gottliebu in dejal, da lahko to stanje predloži svoji zdravstveni zavarovalnici ali pa ga plača sam.
Aetni je predložil račun kirurga in ugotovil, da ne zdravnik ne bolnišnica nista v njegovi zavarovalni mreži. Pred operacijo ni preverjal, saj si ni niti sanjal, da bo ambulantna operacija izčrpala avtomobilsko politiko.
To pomeni, da Aetna ni imel dogovorjene cene s svojimi ponudniki, kar bi lahko dramatično zmanjšalo obtožbe.
Namesto tega je Aetna dejala, da bo omogočila plačilo izven omrežja v višini 4051 dolarjev za kirurga, glede na e-poštno sporočilo Gottlieba z dne 28. januarja.
Tiskovni predstavnik Aetne Ethan Slavin je dejal, da je ta znesek temeljil na pogojih Gottliebove politike, ki določajo plačila zdravnikov za približno 10 % nad stopnjami Medicare za oskrbo izven omrežja.
Ker še ni izpolnil svoje letne franšize izven omrežja, bi moral Gottlieb plačati 4051 dolarjev. Svojo zahtevo za plačilo Aetne je umaknil. Ker kirurgi zunaj mreže pogosto iščejo paciente, da bi plačali preostanek takih računov, Gottlieb čaka, da vidi, ali mu bo Bergen Pain Management – ki je že prejel 52.365 $ za operacijo – prišel za njim po več.
Niti klinika v Bergenu niti kirurg ga nista poslala v izterjave ali tožila za znesek.
Noben se ni odzval na e-poštna sporočila in klice, ki so iskali komentarje.
Tiskovni predstavnik Hudson Regional Ron Simoncini je v pisni izjavi dejal, da je bolnišnica zaračunala državno pristojbino, kjer je to primerno, in če takega mandata ni, so bili stroški razumni. Ne zahteva dodatnega plačila.
Sklicujoč se na zasebnost zavarovancev, Geico ni želel odgovoriti na vprašanja niti o tem, kako določa, kaj bo plačal.
Ali je avtomobilska zavarovalnica plačala preveč?
Geico je določil dovoljeno povračilo v višini 141.548 $ kot honorar kirurga.
To je nesramno visoka kirurška pristojbina za tovrstno operacijo, je dejal dr. Eeric Truumees, profesor na medicinski šoli Dell na univerzi Texas-Austin.
Opravljam ogromno kompleksnih operacij vratne hrbtenice in nikoli nisem imel tako visokega honorarja niti za zapleteno operacijo, ki traja 10 ur, je povedal Truumees, predsednik Severnoameriškega združenja za hrbtenico, ki ni imel neposrednega znanja o Gottliebovem primeru.
Skupaj je Geico bolnišnici in kirurgu priporočil in delno plačal skoraj 245.000 dolarjev.
V nasprotju s tem bi Medicare plačal približno 29.500 $ za poseg, približno 1.800 $ od tega kirurgu, ostalo pa bolnišnici, so povedali raziskovalci pri Rand Corp., ki so se strinjali, da bodo analizirali Gottliebove račune.
Po besedah Barryja Silverja iz Healthcare Horizons Consulting Group v Knoxvillu v Tennesseeju je bil račun kirurga visok v primerjavi s tistim, ki ga običajno plača zasebno zavarovanje. Silver je Gottliebove račune primerjal s stotinami podobnih zahtevkov dveh prevoznikov, ki upravljata zdravstveno zavarovanje delodajalca po vsej državi. Tisto, kar je plačal bolnišnici, je bilo v skladu s plačami delodajalcev in je bilo dejansko nižje od dveh najvišjih pristojbin iz njegovih podatkov. Toda najvišja dovoljena cena v zbirki podatkov Silver za kirurško nadomestilo je bila 87.549 $ - veliko manj od 141.458 $, ki jih priporoča Geico.
Resolucija: Gottlieb ostaja v temi, ali bo Bergen Pain Management zahteval preostalih 89.000 dolarjev na njegov račun.
Pred tem je Gottlieb tožil voznika, ki je povzročil nesrečo - in dobil znatno sodno poravnavo zaradi bolečin in trpljenja, ki jo želi ohraniti za prihodnje zdravstvene potrebe.
Zoper svoje račune je vložil številne pritožbe pri državnih regulatorjih, zakonodajalcih in zavarovalnicah. Aetna je po njegovi pritožbi poslal račun svojega kirurga svoji interni enoti za posebne preiskave.
Toda na podlagi naše preiskave smo ugotovili, da ni več potrebe po ukrepanju, je dejal Slavin.
odvzem: Večina ljudi se ne zaveda, da se avtomobilsko zavarovanje začne najprej po nesreči in da deluje zelo drugače kot zdravstveno zavarovanje – zato morate biti pozorni na to, kako se police usklajujejo.
To še posebej velja, če nesreča zahteva resno zdravljenje.
Če imate v vaši avtomobilski politiki nizek obseg kritja za poškodbe, bi lahko vaši zdravstveni računi prešli na vašo zdravstveno politiko. Ko se torej prijavite za nenujno zdravljenje – še posebej, če je obsežno, kot je operacija –, je pomembno, da se prepričate, da so ponudniki v mreži vaše zdravstvene zavarovalnice.
Nekatere avtomobilske zavarovalnice imajo omrežja. Vprašajte, ali je vaš.
Poskusite dobiti ocene stroškov v pisni obliki za nenujno oskrbo in jih primerjajte s tistimi, ki vam ostanejo v pokritju vaše avtomobilske police.
Če je več, kot vam je ostalo, se bo morda mogoče pogajati z bolnišnico ali zdravnikom, da zmanjšate njihove stroške, je dejal Silver.
Prispevajo: Stephanie O'Neill
KHN (Kaiser Health News) je nacionalna redakcija, ki proizvaja poglobljeno novinarstvo o zdravstvenih vprašanjih.
شریکول: